Declaración Jurada de Salud

Completá los datos de salud del titular y su grupo familiar. Tiene carácter de Declaración Jurada.

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Completá tu Declaración Jurada de Salud

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Tené a mano: DNI del titular, peso y altura, medicación habitual e instituciones o médicos de los últimos 2 años. Podés guardar y seguir después.
Etapa 1 de 8

Integrantes y datos básicos

Sumá hasta 8 integrantes del grupo familiar y completá sus datos.

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Usá los datos tal cual están en el DNI de cada una de las personas.

* Todos los campos son obligatorios.

Etapa 2 de 8

Antecedentes gineco-obstétricos

Solo para integrantes registrados con sexo femenino.

* Todas las preguntas son obligatorias.

Etapa 3 de 8

Consumo de sustancias y hábitos

Respondé por cada integrante. Si marcás "Sí", agregá un breve detalle.

* Todas las preguntas son obligatorias.

Etapa 4 de 8

Antecedentes familiares

Indicá si familiares directos (padres, hermanos) padecieron estas enfermedades.

* Todas las preguntas son obligatorias.

Etapa 5 de 8

Antecedentes personales de enfermedades (1/2)

Marcá Sí o No. Las preguntas con * piden una aclaración.

* Todas las preguntas son obligatorias.

Etapa 6 de 8

Antecedentes personales de enfermedades (2/2)

Últimos ítems de esta sección.

* Todas las preguntas son obligatorias.

Etapa 7 de 8

Observaciones generales

Se completan una sola vez para todo el grupo familiar.

1Aclaraciones de ítems marcados

0 / 1000
Si marcaste "Sí" en alguna pregunta, detallá acá la patología o el motivo (mínimo 20 caracteres).

2Instituciones y médicos (últimos 2 años)

0 / 1000

3Medicación actual

Sugerido: medicamento, dosis, frecuencia, marca, patología y a quién corresponde.
0 / 1000
Etapa 8 de 8

Revisá y confirmá

Revisá las respuestas marcadas como "Sí". Podés volver atrás y corregir. Al confirmar, se envía a Medifé.

La presente Solicitud, en su totalidad, reviste carácter de Declaración Jurada. Medifé A.C. se reserva el derecho de aceptar o no la solicitud y de actuar conforme las normas vigentes en caso de falsedad y/o inconsistencia de los datos consignados. Quien suscribe declara conocer y aceptar los términos del Contrato, Reglamento de Servicios y Descripción de Cobertura del Plan, y se compromete a aportar la documentación médica adicional que se le requiera y/o autoriza a los profesionales que lo asistieron (o a su grupo familiar) a brindarla.

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Declaración recibida

Gracias. Ya registramos tu Declaración Jurada de Salud.

Número de trámite
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Un asesor se va a comunicar con vos. Dentro de un plazo máximo de 72 horas hábiles, un comercial de Medifé te contactará para confirmar tu declaración e indicarte si necesitás anexar información o algún detalle adicional.
Vas a recibir un correo para firmar. En breve te enviaremos un email con el enlace para completar la firma digital de tu declaración. El envío puede demorar hasta 72 horas hábiles.
Ante dudas o consultas contactate con tu asesor.

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